Отмеченные звездочкой ( * ) поля обязательны для заполнения!
Для сокращения срока обработки заявки на лечение Вы можете прикрепить выписки из истории болезни, сведения о ранее проводимом лечении, рентгеновские снимки, УЗИ. Допустимые форматы: .jpg, .doc, .xls, .pdf, .zip, .rar. Общий объем: 24Mb.